Anatomía y fisiología del canal Ananl.

Por la Dra. Rachana Tiwari

El canal anal es la parte terminal del intestino grueso. Está situado debajo del nivel del diafragma pélvico, se encuentra en el triángulo anal del perineo entre las fosas isquiorrectales derecha e izquierda. Longitud, extensión y dirección: el canal anal mide de 3,8 a 4 cm. de longitud y se extiende desde la unión anorrectal hasta el ano y se dirige hacia abajo y hacia adelante. Aunque sólo mide 3,8 cm. largo es de mayor importancia quirúrgica debido a su papel en el mecanismo de la continencia rectal y porque es propenso a albergar ciertas enfermedades, por esta razón su anatomía y el músculo elevador del ano estrechamente relacionado requieren ser considerados en detalle. En la vida normal, el sujeto El canal anal está completamente colapsado debido a la contractura tónica del esfínter anal y el orificio anal; está representado por una hendidura anteroposterior situada en la línea media. Posteriormente el canal se relaciona con el cóccix interviniendo una cierta cantidad de revestimiento fibroso adiposo y muscular conocido como ligamento “anococcígeo”. Lateralmente hay una fosa isquiorrectal a ambos lados que está cargada de grasa y un vaso hemorroidal inferior y un nervio que la cruza para entrar en la pared del canal. 34 Anteriormente, en los hombres, el canal está relacionado con (1) el punto central del perineo, es decir, el cuerpo perineal (2) el bulbo de la uretra y el borde posterior del diafragma urogenital (ligamento triangular) que contiene la uretra membranosa. En las mujeres, el canal está relacionado en desde adelante hasta (1) el cuerpo perineal y (2) la parte más baja de la pared vaginal posterior. Musculatura del canal anal: - La pared anal está rodeada por un complejo de esfínteres anales. 1) Esfínter interno: es un músculo involuntario y una capa muscular engrosada del recto, comienza donde el recto, pasa a través del diafragma pélvico y termina en el orificio anal. Rodea los 3/4 superiores del canal anal, es decir, 3 cm. de largo y termina en el surco interesfintérico. Las fibras son de color blanco nacarado y corren transversalmente. 2) Músculo longitudinal conjunto: se encuentra entre el esfínter externo e interno y se forma por la fusión del puborrectal con la capa muscular longitudinal del recto y la unión anorrectal. En el nivel inferior se vuelve fibroelástico y se extiende en forma de abanico, perfora la parte subcutánea del esfínter externo y se adhiere a la piel alrededor del ano. La mayoría de ellos forman la fascia perianal. 3) Esfínter externo: es un músculo estriado que cubre toda la longitud del canal anal y en el extremo inferior se coloca poco debajo del esfínter interno y tiene tres partes, a saber. subcutáneo, superficial y profundo. i) Subcutáneo: se encuentra debajo del nivel del esfínter interno y rodea la parte inferior del canal anal. Es de 15 mm. ancho y no tiene inserción ósea.ii) Superficial: tiene forma elíptica y surge de la superficie posterior del segmento terminal del cóccix y el ligamento anococcígeo o rafe. Las fibras rodean la parte inferior del esfínter interno y se insertan en el cuerpo perineal.iii) Parte profunda: rodea la parte superior del esfínter interno y se fusiona con el puborrectal, no tiene inserción ósea. Interno del canal anal Se puede dividir en tres partesa) Parte superior de unos 15 mm. longb) Parte media de unos 15 mm. de largo yc) Parte inferior de unos 8 mm. largoI) Parte mucosa superior: La mucosa se presenta en 8-14 pliegues longitudinales conocidos como columnas anales o columna de Morgagni. Los extremos inferiores de cada columna están unidos entre sí por un corto pliegue transversal de membrana mucosa y se denominan válvulas anales. Por encima de cada válvula hay una depresión en la mucosa que se llama seno anal. Las válvulas anales juntas forman una línea transversal que recorre todo el canal anal y se conoce como línea pectinada, está situada justo enfrente del esfínter interno. La línea pectinada también se conoce como línea dentada debido a la franja dentada producida por las válvulas. 36 Pecten = Peine de gallo (Latín) Dentado = Dentado (Latín) II) Parte media o zona de transición del Pecten: Mide unos 15 mm. y revestido por membrana mucosa, pero no hay columnas anales. Tiene una apariencia azulada debido al denso plexo venoso que se encuentra entre él y la capa muscular. La mucosa es más móvil que en la parte superior del canal anal, está desprovista de glándulas sudoríparas.III) Parte cutánea inferior: Mide unos 8 mm. de largo y está revestida por piel verdadera que contiene glándulas sudoríparas y sebáceas. La línea dentada o línea pectinada: es el hito más importante tanto a nivel patológico como quirúrgico, representa: 1) El sitio de fusión del proctodermo y el intestino postalantoideo.2) La posición de los restos de la membrana anal de los cuales frecuentemente se pueden observar como papilas anales situadas en el margen libre de las válvulas anales. Importancia anatómica y quirúrgica de la línea dentada: 1) Forma la línea divisoria embriológica entre la estructura visceral de arriba y la estructura somática de abajo. .2) La mucosa por encima de la línea tiene inervación autónoma y, por lo tanto, es insensible a cortes y pinchazos, mientras que la piel y la mucosa de debajo están inervadas por la rama rectal inferior del nervio pudendo y en realidad son sensibles a estos estímulos.3) La mucosa anal Las glándulas se abren en los senos anales por encima de la válvula anal en este nivel. La infección en una glándula anal puede provocar un absceso anal que puede extenderse al espacio isquiorrectal y al espacio perianal. 374) En el control más fino de la continencia, la estimulación de las terminaciones nerviosas en la región de la línea dentada puede iniciar cambios reflejos o voluntarios en el tono del esfínter. La línea dentada se separa: Arriba Abajo Epitelio cúbico Epitelio escamoso Nervio autónomo Nervio espinal (Insensible al dolor) (Muy muy sensible al dolor), es decir, nervio pudendo Sistema venoso portal Sistema venoso sistémico La válvula anal de Ball: Las válvulas anales de Ball son una serie de pliegues semilunares colocados transversalmente que unen las columnas de Morgagni, se encuentran a lo largo y en realidad constituyen la ondulación de la línea dentada. Criptas de Morgagni: Estas son pequeñas bolsas entre las extremidades inferiores de las columnas de Morgagni, de 8 a 14 en número, la mayoría de ellas están situadas en el lado posterior y cada una se abre a las glándulas anales por un conducto estrecho llamado conducto anal, este conducto se bifurca y pasa a ingresa al músculo del esfínter interno donde se encuentra la ampolla. La infección de una glándula anal puede dar lugar a un absceso. Anillo anorrectal: es un anillo muscular presente en la unión anorrectal y está formado por la fusión del extremo superior del esfínter externo e interno y el puborrectal; es más marcado en sentido posterior y lateral que anterior. La división quirúrgica de este anillo produce incontinencia rectal. Suministro arterial: 1) La parte por encima de la línea pectinada está irrigada por la arteria rectal superior. 2) Por debajo de la línea pectinada está irrigada por la arteria rectal inferior. Drenaje venoso: 1) El plexo venoso rectal interno o plexo hemorroidal se encuentra en la submucosa del canal anal. , drena en la vena rectal superior pero se comunica libremente con el plexo externo, es decir, la vena rectal media e inferior y, por lo tanto, es un sitio importante de comunicación entre las venas porta y sistémicas. Venas presentes en las tres columnas anales situadas en las posiciones de las 3, 7 y 11 horas, como se ve en la posición de litotomía, y es el sitio para la formación de almorranas internas primarias 2) El plexo venoso rectal externo se encuentra fuera de la capa muscular del recto y el canal anal y se comunica libremente con el plexo interno y drena por la vena rectal interna hacia la vena pudenda.3) La vena rectal media drena hacia la vena ilíaca interna.4) Las venas anales están dispuestas radialmente alrededor del margen anal, se comunican con el plexo rectal interno y la vena rectal inferior. . El esfuerzo excesivo durante la defecación puede romper una de estas venas hematoma perianal subcutáneo conocido como almorranas externas. Inervación nerviosa: 1) Por encima de la línea pectinada, el canal anal está rodeado por nervios autónomos tanto simpáticos (plexo hipogástrico inferior 4 a 12) como parasimpáticos (plexo esplancánico pélvico). S 2, 3 y 4) nervios.2) Debajo de la línea pectinada está inervado por el nervio somático (rectal inferior S 2,3 y 4). 3) El esfínter interno se contrae por el nervio simpático y se relaja por el nervio parasimpático. 4) El esfínter externo está inervado por la rama rectal inferior y perineal del nervio S4. Diafragma pélvico: - Sostiene el recto y otros órganos pélvicos y previene el prolapso del órgano pélvico, está formado por el elevador del ano y el músculo coccígeo. I) El elevador del ano: forma el diafragma pélvico que sostiene las vísceras pélvicas. Las estructuras que pasan a través del diafragma pélvico se encuentran dentro del cabestrillo del músculo puborrectal. Surge en continuidad desde el hueso pélvico por delante y la fascia obturatriz engrosada y la columna isquiática, y se inserta en el cóccix y el ligamento anoccígeo por detrás. II) Músculo coccígeo:- Forma la parte posterior del suelo pélvico; su superficie inferior se continúa con el ligamento sacro coccígeo. FISIOLOGÍA DEL CANAL RECTAL Mecanismo de defecación Defecación: La defecación es un acto de vaciar el colon distal desde el ángulo esplénico a través del orificio anal hacia el exterior, que es un proceso reflejo. El mecanismo de defecación juega un papel importante en el desarrollo de las hemorroides, si hay alguna alteración en el proceso de defecación normal hay más posibilidades de que se desarrollen 40 hemorroides. La función principal del recto y del canal anal es expulsar las heces que están presentes en la parte terminal del canal alimentario, es decir. el colon descendente. La defecación es un mecanismo reflejo complejo que está bajo el control voluntario de la corteza cerebral al menos en las condiciones de vida normales; por lo general, el recto está vacío en un individuo normal y contiene heces; en casos de estreñimiento crónico, la necesidad de defecar ocurre después del estímulo para el inicio. de la distensión del recto. Es probable que sea necesaria una suma de impulsos para lograr la conciencia de un cierto nivel de llenado del recto junto con un reflejo condicional en el momento habitual del día. Además de la corteza cerebral, hay un centro en la región lumbosacra de la médula espinal. El centro reflejo para la defecación se encuentra en el hipotálamo, el segmento lumbar inferior y sacro superior de la médula espinal y el plexo ganglionar del intestino. El reflejo se inicia mediante un aumento de la presión intraluminal de unos 20 a 25 cm. de agua en el recto que contiene receptores de presión que no solo detectan el aumento de presión sino que también diferencian si el aumento de presión se debe a un gas, un líquido o una sustancia sólida. Un factor de primordial importancia al comienzo del acto es la adopción de la posición en cuclillas que endereza la angulación entre el recto y el canal anal, lo que facilita el vaciado del recto. El suelo pélvico desciende y las fuerzas físicas en el canal anal son superadas por la presión intraabdominal. Una vez que la masa principal de heces ha pasado a través del canal anal, los músculos recuperan su actividad y finalmente expulsan las heces.